Intakeformulier Uw gegevens Voornaam* Achternaam* Adres* Postcode* Plaats* E-mailadres* Telefoon privé/mobiel* Geslacht* manvrouw Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke staat Gegevens van uw eventuele partner Naam Hoe lang samen (geweest)? Naam Hoe lang samen (geweest)? Naam Hoe lang samen (geweest)? Gegevens van uw eventuele kinderen naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend Coachvraag Wat is de hulpvraag? Waarom wilt u professionele coaching? Wat wenst u? Gebruikt u medicijnen, alcohol, drugs of rookt u? Naam medicijn, hoeveelheid per dag, sinds wanneer? Alcohol, hoeveel per week, sinds wanneer? Drugs, hoeveel per week, sinds wanneer? Roken, hoeveel per week, sinds wanneer? Bent u onder behandeling? Zo ja, vul hieronder in waarvoor, bij wie en het adres. Naam, adres en telefoonnummer huisarts. Arbeids- of studieverleden? Soort werk of studie, periode Afspraken/werkwijze U bent als cliënt zelf verantwoordelijk voor het plannen van afspraken via 06-24683410 of per mail via tapm.van.beek@gmail.com. Bezoekadres is Koepelallee 1, 7722 KT Dalfsen. Ter voorbereiding van sessies kan huiswerk worden gegeven, maak daar tijd voor vrij. Evaluatie is na elke sessie mogelijk, zodat de info bij de volgende sessie meegenomen kan worden. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. Download deze hier: algemene voorwaarden Δ Intakeformulier, deel 2 Voornaam* Achternaam* E-mailadres* Telefoon privé/mobiel* Associaties Hieronder volgen een aantal gevoelens, lichaamsbegrippen en gedragshandelingen. Het is de bedoeling dat je achter het begrip de mate aangeeft hoe je het ervaart op dit moment. Op de schaal van 0 tot 10 (0 is niets, 10 is maximaal). Deze lijst wordt gebruikt tijdens het intake gesprek. Gevoelens Achtervolgd voelen Anders dan anderen voelen Angstig Apatisch Bezorgdheid Bindingsangst Bliksemafleider voelen Boosheid Depressief Eenzaam Faalangst Geïntimideerd voelen Geïsoleerd voelen Hoog sensitief Hulpeloos Kwetsbaar voelen Laag zelfbeeld ervaren Leeggeroofd gevoel Minderwaardigheid voelen Niet thuis voelen in eigen lichaam Onwaardig voelen Onzeker Schaamte Schuldgevoel Uitzichtloosheid ervaren Verlamd gevoel Verlatingsangst Vermoeidheid Wanhopig Woede Zinloosheid ervaren Zwarte schaap voelen Lichaamsbegrippen Chronische stress Chronische pijn Eetstoornissen Energie Flashbacks hebben Gedissocieerd Getriggerd voelen Helderheid Rouwgevoelens hebben Seksualiteit Slaapstoornissen Somatische klachten (moe, hoofdpijn, misselijk) Spijsverteringsproblemen Verantwoordelijk voelen Vervreemd voelen van jezelf en iedereen Zelfverminking Gedrag Afhankelijk zijn van dader Altijd paraat zijn Altijd verdedigen Begripvol naar dader Beïnvloedbaar zijn Dwangmatig gedrag Focus hebben Hyperalert zijn In bevriesmodus staan In vechtmodus staan In vluchtmodus staan Je onderwerpen Jezelf controlerend Loyaal zijn aan dader Malende gedachtestroom hebben Onderdanige positie innemen Onderpresteren Op je tenen lopen Ontwijkingsgedrag Overleven Passief zijn Perfectionistisch zijn Realiteitsbesef hebben Verantwoordelijk zijn Verliefdheid op dader Zelfbegrip hebben Zelfsabotage Anders Begrip van anderen ervaren Steun ervaren Veiligheid Akkoord voor verzenden Δ
