peter van beek – polygoon

Intakeformulier

    Uw gegevens

    Voornaam*

    Achternaam*

    Adres*

    Postcode*

    Plaats*

    E-mailadres*

    Telefoon privé/mobiel*

    Geslacht*

    Geboortedatum

    Geboorteplaats

    Burgerlijke staat

    Gegevens van uw eventuele partner

    Naam

    Hoe lang samen (geweest)?

    Naam

    Hoe lang samen (geweest)?

    Naam

    Hoe lang samen (geweest)?

    Gegevens van uw eventuele kinderen

    naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend

    naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend

    naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend

    naam, geboortedatum, uit-of thuiswonend

    Coachvraag

    Gebruikt u medicijnen, alcohol, drugs of rookt u?




    Bent u onder behandeling?


    Arbeids- of studieverleden?

    Afspraken/werkwijze

    U bent als cliënt zelf verantwoordelijk voor het plannen van afspraken via 06-24683410 of per mail via tapm.van.beek@gmail.com. Bezoekadres is Koepelallee 1, 7722 KT Dalfsen.

    Ter voorbereiding van sessies kan huiswerk worden gegeven, maak daar tijd voor vrij.
    Evaluatie is na elke sessie mogelijk, zodat de info bij de volgende sessie meegenomen kan worden.

    Intakeformulier, deel 2

      Voornaam*

      Achternaam*

      E-mailadres*

      Telefoon privé/mobiel*

      Associaties

      Hieronder volgen een aantal gevoelens, lichaamsbegrippen en gedragshandelingen.
      Het is de bedoeling dat je achter het begrip de mate aangeeft hoe je het ervaart op dit moment.
      Op de schaal van 0 tot 10 (0 is niets, 10 is maximaal). Deze lijst wordt gebruikt tijdens het intake gesprek.

      Gevoelens

      Achtervolgd voelen

      Anders dan anderen voelen

      Angstig

      Apatisch

      Bezorgdheid

      Bindingsangst

      Bliksemafleider voelen

      Boosheid

      Depressief

      Eenzaam

      Faalangst

      Geïntimideerd voelen

      Geïsoleerd voelen

      Hoog sensitief

      Hulpeloos

      Kwetsbaar voelen

      Laag zelfbeeld ervaren

      Leeggeroofd gevoel

      Minderwaardigheid voelen

      Niet thuis voelen in eigen lichaam

      Onwaardig voelen

      Onzeker

      Schaamte

      Schuldgevoel

      Uitzichtloosheid ervaren

      Verlamd gevoel

      Verlatingsangst

      Vermoeidheid

      Wanhopig

      Woede

      Zinloosheid ervaren

      Zwarte schaap voelen

      Lichaamsbegrippen

      Chronische stress

      Chronische pijn

      Eetstoornissen

      Energie

      Flashbacks hebben

      Gedissocieerd

      Getriggerd voelen

      Helderheid

      Rouwgevoelens hebben

      Seksualiteit

      Slaapstoornissen

      Somatische klachten (moe, hoofdpijn, misselijk)

      Spijsverteringsproblemen

      Verantwoordelijk voelen

      Vervreemd voelen van jezelf en iedereen

      Zelfverminking

      Gedrag

      Afhankelijk zijn van dader

      Altijd paraat zijn

      Altijd verdedigen

      Begripvol naar dader

      Beïnvloedbaar zijn

      Dwangmatig gedrag

      Focus hebben

      Hyperalert zijn

      In bevriesmodus staan

      In vechtmodus staan

      In vluchtmodus staan

      Je onderwerpen

      Jezelf controlerend

      Loyaal zijn aan dader

      Malende gedachtestroom hebben

      Onderdanige positie innemen

      Onderpresteren

      Op je tenen lopen

      Ontwijkingsgedrag

      Overleven

      Passief zijn

      Perfectionistisch zijn

      Realiteitsbesef hebben

      Verantwoordelijk zijn

      Verliefdheid op dader

      Zelfbegrip hebben

      Zelfsabotage

      Anders

      Begrip van anderen ervaren

      Steun ervaren

      Veiligheid

      Koepelallee_1